北京協(xié)和李漢忠是什么學(xué)歷 嗜鉻細(xì)胞瘤是怎么造成的

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嗜鉻細(xì)胞瘤是怎么造成的

（pheochromocytoma）:

【概述】

嗜鉻細(xì)胞瘤起源于嗜鉻細(xì)胞（chromaffin cell）。胚胎期，嗜鉻細(xì)胞的分布與身體的交感神經(jīng)節(jié)有關(guān)。隨著胚胎的發(fā)育成熟，絕大部分嗜鉻細(xì)胞發(fā)生退化，其殘余部分形成腎上腺髓質(zhì)。因此絕大部分嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)。腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤可發(fā)生于自頸動脈體至盆腔的任何部位，但主要見于脊柱旁交感神經(jīng)節(jié)（以縱隔后為主）和腹主要見于分叉處的主動脈旁器（Zuckerkandl organ）。

【診斷】

嗜鉻細(xì)胞瘤約占高血壓病因的0.5～1%。90%以上的患者可經(jīng)手術(shù)治愈。因?yàn)楸静“l(fā)作時(shí)有引起急癥意外的危險(xiǎn)，加之尚有一部分為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，故應(yīng)及早診治。但由于患者常呈間歇性發(fā)作，給某些實(shí)驗(yàn)及檢查帶來一定困難，所以，在檢查方法的選擇上應(yīng)綜合考慮。

1.實(shí)驗(yàn)室檢查 一般實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性。耐糖量下降，基礎(chǔ)代謝增高而血甭蛋白結(jié)合碘政治家有參考意義。通常將血、尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物的測定作為特異性檢查。

腎上腺素和去甲腎上腺素在代謝過程中先降解為變腎上腺素類，最終降解為3-甲氨基4-羥扁桃酸（VMA）。因此實(shí)驗(yàn)室中將測定尿中變腎上腺素類及VMA做為功能性嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷指標(biāo)。但變腎上腺腺類及VMA可受到某些藥物，如單胺氧化酶抑制劑、氯丙嗪、鋰制劑等，以及食物，如咖啡、香蕉等的干擾，使測定結(jié)果受到影響。尿液悼念是滯完全及是否在發(fā)作期，都可影響測定結(jié)果。這些因素應(yīng)給予足夠的重視。

尿兒茶酚胺測定較為敏感可靠，但技術(shù)要求較高。據(jù)認(rèn)為它是反映短期內(nèi)兒茶酚胺分泌最敏感的指標(biāo)。對分泌腎上腺素占優(yōu)勢者診斷價(jià)值更高。

近年來，應(yīng)用敏感及特異放射酶分析法，開展了血去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺的單獨(dú)測定，雖然實(shí)驗(yàn)條件要注高、價(jià)格較昂貴，但確切目前診斷嗜鉻細(xì)胞瘤最敏感的方法，尤其是借助此檢查可以發(fā)現(xiàn)血壓正常的嗜鉻細(xì)胞瘤。

近幾年，Kuchel等發(fā)現(xiàn)，兒茶酚胺的三個(gè)組成部分，去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺在血循環(huán)中以兩種方式存在，即游離狀態(tài)與結(jié)合狀態(tài)。周圍血循環(huán)中80%的去甲腎上腺素和腎上腺素處于結(jié)合狀態(tài)，而幾乎100%的多巴胺處于結(jié)合狀態(tài)。以往實(shí)驗(yàn)室測定的都是游離狀態(tài)的兒茶酚胺。測定結(jié)合狀態(tài)兒茶酚胺后發(fā)現(xiàn)。

2.藥理試驗(yàn) 藥理試驗(yàn)特異性不強(qiáng)，有一定的假陰性、假陽性及副作用。但對臨床可疑而兒茶酚胺測定未發(fā)現(xiàn)異常者應(yīng)用藥物試驗(yàn)具有一定的診斷意義。

藥理試驗(yàn)有兩大類，即阻滯α腎上腺素能受體阻滯劑，如芐胺唑啉(phentolamine,regitine)，用于持續(xù)性高血壓病人或陣發(fā)性高血壓病人發(fā)作。如果血壓是由于去甲腎上腺素和腎上腺素分泌過多所致。則靜脈注射芐胺唑啉后2分鐘內(nèi)血壓迅速下降。收縮壓下降大于4.65kPa(35mmHg)，舒張壓下降大于3.3kPa(25mmHg)，并維持3～5分鐘以上為陽性。試驗(yàn)前應(yīng)停用鎮(zhèn)靜劑和降血壓藥1周，以免影響測定的準(zhǔn)確性。

有報(bào)道可采用可樂寧(clonidine)進(jìn)行抑制試驗(yàn)?？诜蓸穼幒?，非嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓患者的血兒茶酚胺被抑制而下降；而嗜鉻細(xì)胞瘤病人的腫瘤自主性兒茶酚胺的分泌釋放不能被抑制，故血兒茶酚胺水平無改變。

激發(fā)試驗(yàn)是應(yīng)用組織胺等對陣發(fā)性高血壓患者在無發(fā)作、血壓不高時(shí)進(jìn)行誘導(dǎo)激發(fā)。靜脈注射組織胺后2分鐘，收縮壓升高大于6.65kPa(50mmHg)，舒張壓升高大于3.99kPa(30mmHg)，即為陽性。正常人及原發(fā)性高血壓患者，注藥后血壓可下降，同時(shí)有面部潮紅、頭痛、惡心等。本試驗(yàn)有一定危險(xiǎn)，試驗(yàn)時(shí)應(yīng)備好芐胺唑啉等。本試驗(yàn)有一定危險(xiǎn)，試驗(yàn)時(shí)應(yīng)備好芐胺唑啉等，以便血壓過高時(shí)用。對有心肌梗塞、腦溢血、心衰病史者，禁作此試驗(yàn)。

胰島血糖素(glucagon)可興奮腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞瘤釋放兒茶酚胺，引起高血壓，而對正常人及原發(fā)性高血壓病人無此反應(yīng)。它的副作用遠(yuǎn)較組織胺小，較為安全。

3.定位診斷 B型超聲和CT掃描對嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷準(zhǔn)確率高，而且無創(chuàng)傷，有條件應(yīng)作為首選檢查方法。1.5cm以上的腫瘤經(jīng)CT掃描可準(zhǔn)確定位，小于1cm者困難些，需結(jié)合其他檢查綜合分析。CT掃描除能對腫瘤進(jìn)行定位和測量大小外，還可根據(jù)腫瘤邊界等情況，判斷其有否浸潤、轉(zhuǎn)移等，以利選取合適的治療方法。

腔靜脈分段取血定位檢查，對嗜鉻細(xì)胞瘤定位，尤其對體積小的腫瘤、異位腫瘤或其他檢查未能定位的腫瘤，有較高的價(jià)值，可給CT掃描提供一定的參考。

近年來開展的131I-間位碘芐胍（131I-MIBG）造影，對嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷及定位提供了重要方法。其原理是MIBG在化學(xué)結(jié)構(gòu)上類似去甲腎上腺素，能被腎上腺髓質(zhì)和嗜鉻細(xì)胞瘤攝取。故對嗜鉻細(xì)胞瘤檢查有特異性，能鑒別腎上腺或腎上腺以外其他部位的腫瘤是否為嗜鉻細(xì)胞瘤。具有安全、特異和準(zhǔn)確率高的優(yōu)點(diǎn)。

【治療措施】

手術(shù)切除嗜鉻細(xì)胞瘤是最有效的治療方法，但手術(shù)有一定的危險(xiǎn)性。麻醉和手術(shù)當(dāng)中對腫瘤的擠壓，極易造成血壓波動；腫瘤血運(yùn)豐富，與大的血管貼近，容易引起大量出血。因此，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的正確處理極為重要。

嗜鉻細(xì)胞瘤患者，由于這高的我茶酚胺的分泌，使血管長期處于收縮狀態(tài)，血壓雖高，但血容量往往不足。因此術(shù)前應(yīng)予足夠療程的藥物準(zhǔn)備，達(dá)到舒張血管，降低血壓，擴(kuò)充血容量的目的。目前多彩用α腎上腺素能受體阻滯劑酚芐用（phenoybenzamine），劑量10～20mg，每日2～3次，用2～6周。β腎上腺素能受體阻滯劑心得安10mg，每日2～3次，術(shù)前服1周左右，可防止手術(shù)中出現(xiàn)心動過速和心律紊亂。

麻醉方法與麻醉藥物的選擇應(yīng)能滿足以下條件：①對心泵效能應(yīng)無明顯的抑制作用；②不增加交感興奮性；③術(shù)中有利控制血壓；④腫瘤切除后，有利于恢復(fù)血容量及維持血壓。目前仍多主張采用全身麻醉。手術(shù)切口可視診斷和定位準(zhǔn)確程度以及腫瘤的大小而定，多數(shù)診斷腹部探查切口更為穩(wěn)妥。

目前開展的術(shù)前預(yù)置漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz心導(dǎo)管），監(jiān)測肺動脈楔壓，可直到準(zhǔn)確可靠地監(jiān)視患者心臟泵血狀況、有效維持血容量的作用，為保證手術(shù)的順利完成，提供有利條件。

α-甲基酪胺酸（α-methyltyrosine）有阻斷兒茶酚胺合成的作用，在不能手術(shù)的病人可配合苯芐胺應(yīng)用，但長期使用易出現(xiàn)耐藥。

【病理改變】

嗜鉻細(xì)胞瘤90%以上為良性腫瘤。腫瘤切而呈棕黃色，血管豐富，間質(zhì)很少，常有出血。腫瘤細(xì)胞較大，為不規(guī)則多角形，胞漿中顆粒較多；細(xì)胞可被鉻鹽染色，因此稱為嗜鉻為細(xì)胞瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80%～90%嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻質(zhì)細(xì)胞，其中90%左右為單側(cè)單個(gè)病變。多發(fā)腫瘤，包括發(fā)生于雙側(cè)腎上腺者，約占105。起源腎上腺以外的嗜鉻細(xì)胞瘤約占10%；國內(nèi)此項(xiàng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果稍高一些。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤約占5%～10%，可造成淋巴結(jié)、肝、骨、肺等轉(zhuǎn)移。少數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤可同時(shí)有多發(fā)性皮下神經(jīng)纖維瘤，其中大約25%與Hippel-Lindau綜合征聯(lián)鎖。嗜鉻細(xì)胞瘤也是Ⅱ型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（MENⅡ）的主要病變。MENⅡ發(fā)病呈家族性，屬常染色體顯性遺傳，約占嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)病的5%～10%；對于雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者，尤其應(yīng)當(dāng)警惕MENⅡ的存在。

嗜鉻細(xì)胞瘤能自主分泌兒茶酚胺，包括腎上腺素、去甲腎上腺素以及多巴胺。腎上腺素和去甲腎上腺素能作用于腎上腺素能受體，如α和β受體，影響相應(yīng)的組織器官，引起一系列臨床表現(xiàn)。嗜鉻細(xì)胞瘤患者的所有病理生理基礎(chǔ)，均與腫瘤的這一分泌功能有直接的關(guān)系。

【臨床表現(xiàn)】

嗜鉻細(xì)胞瘤多見于青壯年，高發(fā)年齡為30～50歲，患者性別間無明顯差別。

1.心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 由于大量的兒茶酚胺間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，使血管收縮，末梢阻力增加，心率加快，心排出量增加，導(dǎo)致血壓陣發(fā)性爭驟升高，收縮壓可達(dá)26.6kPA(200mmHg)以上，舒張壓也明顯升高。發(fā)作時(shí)可伴有心悸、氣短、胸部壓抑、頭痛、面色蒼白、大量出汗、視力模糊等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦溢血或肺水腫等高血壓危象。發(fā)作緩解后患者極度疲勞、衰弱，可出現(xiàn)面部等皮膚潮紅。發(fā)作可由體位突然改變，情緒激動、劇烈運(yùn)動、咳嗽及大小便等活動引發(fā)。發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間個(gè)體差異較大，并不與腫瘤的大小呈正相關(guān)。

有的患者可表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓。據(jù)報(bào)道，約90%的兒童患者表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓，成人也有50%左右表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓。不同之外在于有腎上腺素或去甲腎上腺素分泌過多的表現(xiàn)。少數(shù)患者可出現(xiàn)發(fā)作性低血壓、休克等表現(xiàn)。少數(shù)患者可出現(xiàn)發(fā)作性低血壓、休克等發(fā)現(xiàn)，這可能與腫瘤壞死，瘤內(nèi)出血，使兒茶酚胺釋放驟等停，或發(fā)生嚴(yán)重心臟意外等有關(guān)。出現(xiàn)這種情況預(yù)后常較惡劣。

1958年，Szakas提出兒茶酚胺心肌病這一概念，特點(diǎn)是由于兒茶酚胺對心肌的直接毒性作用，使心肌肥厚、水腫、灶性出血、內(nèi)膜肥厚及炎癥細(xì)胞浸潤等。臨床表現(xiàn)似心肌炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭及嚴(yán)重心律失常。

2.代謝紊亂 兒茶酚胺刺激胰島α-受體，使胰島素分泌下降，作用于肝臟α、β受體及肌肉的β受體，使糖異生及糖原分解增加，周圍組織利用糖減少，因而血糖升高或糖耐量下降。兒茶酚胺還能促進(jìn)垂體TSH及ACTH的分泌增加，使甲狀腺素及腎上腺皮質(zhì)激素的分泌增加，導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝增高，血溏升高，脂肪分解加速，引起消瘦。少數(shù)患者可出現(xiàn)低血鉀。

3.其他表現(xiàn) 兒茶酚胺可松弛胃腸平滑肌，使胃腸需動減弱，故可引起便秘，有時(shí)甚為頑固。胃腸小動脈的嚴(yán)重收縮痙攣，可使胃腸粘膜缺血，偶有壞死穿孔等癥狀。由于腫瘤生長對鄰近器官的壓迫，臨床上可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。

嗜鉻細(xì)胞瘤的治療

外科腫瘤切除是首選治療。通?？赡苄璧炔∪嘶謴?fù)到最適健康狀態(tài)再進(jìn)行手術(shù)，可結(jié)合應(yīng)用α和β-阻滯劑(苯氧芐胺40~60mg/d和心得安30~60mg/d分次口服)。術(shù)前和術(shù)中的高血壓危象可滴注樟磺咪芬或硝普鈉。當(dāng)用腎上腺能阻滯劑，應(yīng)首先采用α-阻滯劑。當(dāng)可疑或證明有雙側(cè)腫瘤(如多內(nèi)分泌腫瘤病人一樣，見第10節(jié))，術(shù)前，術(shù)中應(yīng)給予足夠量氫化可的松(100mg靜脈每日2次給予)，避免糖皮質(zhì)激素不足。

甲基酪氨酸可以單獨(dú)或與α-阻滯劑(苯氧芐胺)結(jié)合應(yīng)用；甲基酪氨酸最理想的有效劑量是1~4g/d,分次口服，術(shù)前至少服用5~7天。柳胺芐心定(有阻滯α和β-腎上腺能特性)，開始劑量200mg/d分次口服。罕見有柳胺芐心定可加重嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓。

即使腫瘤已定位在腎區(qū)，外科醫(yī)生亦應(yīng)采用前腹切口，這樣可以尋找可能存在的另外的嗜鉻細(xì)胞瘤。血壓必須經(jīng)動脈插管持續(xù)監(jiān)察，中心靜脈壓亦必須持續(xù)測量，以避免血容量下降。麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用非致心律紊亂藥物，如硫巴比土酸鹽。用恩氟烷作持續(xù)麻醉。術(shù)中用芐胺唑啉1~5mg直接推注或硝普鈉滴注(每小時(shí)2~4μg/kg一般足夠)控制陣發(fā)性高血壓，快速心律紊亂用心得安0.5~2mg靜脈給予，室性異位節(jié)律用利多卡因50~100mg靜脈快速推注，繼而2~4mg/min靜脈滴注。假如需要肌肉松弛,泮庫溴銨為首選，此藥不釋放組織胺。術(shù)前免用阿托品。腫瘤切除前應(yīng)輸血1~2單位(500~1000ml)，此為估計(jì)大概手術(shù)失血量。如術(shù)前血壓控制良好，主張高鈉飲食增加血容量。任何時(shí)間低血壓出現(xiàn)，應(yīng)開始滴注去甲腎上腺素4~12mg/L，有些病人的低血壓對去甲腎上腺素反應(yīng)差，加用氫化可的松100mg靜脈給予可能有益。

惡性嗜鉻細(xì)胞瘤應(yīng)該用α和β-阻滯劑和甲基酪氨酸治療。后者可抑制酪氨酸羥化酶，這是兒茶酚胺合成第一步變化，因此VMA水平和血壓下降。即使腫瘤持續(xù)生長，最后死亡，但血壓可以得到控制。環(huán)磷酰胺，長春新堿。甲氮咪胺聯(lián)合應(yīng)用是轉(zhuǎn)移的最佳治療。131I-間碘芐胍(131I-MIBG)已用于大的轉(zhuǎn)移治療。放療可以減輕疼痛，但一般無效。

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉的處理

【嗜鉻細(xì)胞瘤病人的病情特點(diǎn)】

（一）嗜鉻細(xì)胞瘤是一種腎上腺髓質(zhì)的腫瘤，特點(diǎn)是陣發(fā)性不穩(wěn)定性高血壓。腎上腺髓質(zhì)如同巨大的交感神經(jīng)末梢，平時(shí)釋放正常量兒茶酚胺進(jìn)入血液，作用于全身器官的相應(yīng)受體。一旦轉(zhuǎn)為腫瘤，腫瘤持續(xù)釋放大量兒茶酚胺，促使交感神經(jīng)經(jīng)常處于過度興奮狀態(tài)，由此可出現(xiàn)一系列相應(yīng)的征象。如果腫瘤以釋放腎上腺素為主者，征象有血壓升高、脈壓宏大、心動過速、心律失常及血糖升高；以釋放去甲腎上腺素為主者，主要表現(xiàn)為血壓升高。

（二）長期大量兒茶酚胺釋放引起的持續(xù)性高血壓，可導(dǎo)致全身組織器官受損，以心肌受累最為重要，早期出現(xiàn)心肌纖維性退變，后期心肌細(xì)胞相繼被組織細(xì)胞及疏松結(jié)締組織替代，病變主要侵犯左心室。

（三）嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓可分三類：

1. 陣發(fā)性高血壓發(fā)作，占30%～50%。發(fā)作時(shí)伴劇烈頭痛、心悸、氣短、心前區(qū)痛、惡心、 嘔吐，同時(shí)伴體溫升高、血糖升高、血及尿兒茶酚胺增多。發(fā)作終止時(shí)常大汗淋漓及極度衰弱。

2. 持續(xù)性高血壓，無陣發(fā)性發(fā)作，表現(xiàn)頭痛、多汗、顫抖及衰弱等癥狀。

3. 在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)上，血壓波動很大。

【嗜鉻細(xì)胞瘤病人的麻醉前準(zhǔn)備】

（一）控制高血壓術(shù)前需要應(yīng)用腎上腺素能阻滯藥作充分準(zhǔn)備。

1. 苯芐胺或里杰?。é?腎上腺素能阻滯藥）的應(yīng)用：(1) 有明顯高血壓，收縮壓高于150 mmHg,舒張壓高于110 mmHg時(shí)，可用苯芐胺，初次量40 mg/天，口服，每天遞增10～20 mg，嚴(yán)重者可達(dá)200 mg/天。（或口服里杰丁25 mg/天，術(shù)前1 ～2 h再肌注里杰丁3～5 mg。）用藥期間要預(yù)防直立性低血壓。(2) 如需迅速控制陣發(fā)性嚴(yán)重高血壓發(fā)作，可在應(yīng)用苯卞胺的同時(shí)，用里杰丁1～5 mg（加于250 ml液體中靜滴）。應(yīng)用1～2天后隨血壓的下降即可停滴里杰丁。

2. 心得安或艾司咯爾（β-腎上腺素能阻滯藥）的應(yīng)用：β-腎上腺素能阻滯藥一般不能單獨(dú)使用，只能在應(yīng)用α-阻滯藥見效后才允許應(yīng)用，否則有可能引起強(qiáng)烈的全身血管收縮，而導(dǎo)致嚴(yán)重高血壓危象及心力衰竭。因此，只適用于應(yīng)用α-腎上腺素能阻滯藥而并發(fā)心動過速，或病人合并嚴(yán)重心動過速或房性心動過速時(shí)。

（二）補(bǔ)充血容量這類病人常伴有紅細(xì)胞增多，血細(xì)胞壓積>50%。又因血管經(jīng)常處于高度收縮狀態(tài)，丟失了大量血漿，促使機(jī)體處于低血容量狀態(tài)。因此，必須強(qiáng)調(diào)術(shù)前、術(shù)中必須補(bǔ)充血容量的不足。

（三）對長期持續(xù)高血壓而潛在充血性心力衰竭或心肌炎者，可給予洋地黃類藥和利尿。

（四）術(shù)前灌腸準(zhǔn)備，應(yīng)予避免，有可能誘發(fā)高血壓發(fā)作的危險(xiǎn)，可改用流質(zhì)飲食和服緩瀉藥。

（五）麻醉前用藥可用哌替啶50～75 mg、異丙嗪25 mg和東莨菪堿0.3 mg肌注。不宜用阿托品。

【嗜鉻細(xì)胞瘤病人的麻醉】

（一）麻醉藥的選擇

1. 全身麻醉藥：可用N2O、硫噴妥鈉、安定類藥、異丙酚、芬太尼、安氟醚、異氟醚等。

2. 肌松藥：可用潘庫溴胺、阿屈可林、維庫溴胺等。少用琥珀膽堿，避用筒箭毒，禁用三碘胺酚。

（二）麻醉方法選擇

1. 吸入復(fù)合麻醉：快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，吸入安氟醚（或異氟醚）-N2O-O2，復(fù)合肌松藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥維持全麻。為控制高血壓，可并用擴(kuò)張血管藥（如硝普鈉）靜脈滴注；也可在全麻后硬膜外腔注入低濃度局麻藥，以阻滯交感神經(jīng)、擴(kuò)張周圍血管產(chǎn)生降壓作用，對控制術(shù)中高血壓發(fā)作有效。（具體方法：全麻前施行胸9～10硬膜外腔穿刺置管，于切腹膜前10 min一次注入0.5%～0.8%利多卡因15～20ml；術(shù)中血壓上升時(shí)，根據(jù)需要可再注射。

2. 硬膜外麻醉：也可采用，但在術(shù)中血壓驟升驟降的過程中容易引起病人極度不適，需應(yīng)用輔助藥解除。

【嗜鉻細(xì)胞瘤病人的術(shù)中控制血壓的方法】

（一）這是嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉的一項(xiàng)最為關(guān)鍵性的處理措施。在探查和分離腫瘤時(shí)常出現(xiàn)血壓驟然上升，收縮壓可達(dá)200～280 mmHg，甚至更高。一旦切斷腫瘤的周圍血管后，常發(fā)生血壓驟降，甚至測不到。對手術(shù)中的這種血壓一升一降，在麻醉處理中必須加以主動控制：1. 麻醉前利用外套管穿刺針開放二條靜脈通路，其一供輸液輸血用，另一作為控制血壓的用藥途徑。 2. 麻醉者必須與手術(shù)者保持密切聯(lián)系，連續(xù)監(jiān)測血壓、脈率的變化，隨時(shí)了解手術(shù)分離腫瘤的進(jìn)展程度，力求緊密配合手術(shù)的血壓驟升和驟降的過程，以取得降壓和升壓的最佳效果。

（二）降壓 探查分離腫瘤時(shí)，血壓常突然上升，如果超過原血壓水平的20%時(shí)，即應(yīng)立即開始降壓。降壓方法（除上述復(fù)合硬瞙外腔注射低濃度利多卡因降壓方法外），常用擴(kuò)張血管藥（如硝普鈉、里杰丁等）靜脈滴注降壓，滴速先慢，根據(jù)降壓效果隨時(shí)調(diào)整滴速。如果降壓不夠理想，可單次追加里杰丁3～5 mg，或單次追加硝普納1～3mg靜脈慢注。降壓的理想程度為：降至原最高血壓升高水平的20%～30%即足。手術(shù)野滲血往往厲害，必須及時(shí)補(bǔ)足血容量，不能因?yàn)檠獕焊叨┬星啡毖a(bǔ)充方案，十分重要?。。?/p>

（三）升壓 當(dāng)腫瘤的周圍組織和血管全部切斷時(shí)，常出現(xiàn)血壓突然劇降，因此必須稍提前30秒鐘停止一切降壓措施，并給以充分補(bǔ)充液體，【同時(shí)】立即靜脈慢速滴注去甲腎上腺素（1mg加入500 ml液體，從10滴/min開始，根據(jù)血壓隨時(shí)酌情增減滴速）力求迅速升壓。去甲腎上腺素的滴注速度及滴注持續(xù)時(shí)間 取決于病人術(shù)前的苯芐胺準(zhǔn)備程度，以及術(shù)中血容量的補(bǔ)足程度。 術(shù)前準(zhǔn)備滿意和術(shù)中血容量補(bǔ)足者，一般僅需慢速短時(shí)間滴注，否則常需持續(xù)滴注數(shù)小時(shí)至十?dāng)?shù)小時(shí)，或更長時(shí)間，才能使血管張力恢復(fù)正常。一旦血壓回升并已維持穩(wěn)定，應(yīng)盡早逐步減慢滴速，直至完全停用去甲腎上腺素。

【嗜鉻細(xì)胞瘤病人麻醉中的其它處理】

（一）手術(shù)操作腫瘤時(shí)力求平穩(wěn)輕柔，盡量減少擠壓和牽拉，以減少誘發(fā)高血壓的因素。

（二）麻醉中力求避免缺氧和二氧化碳蓄積，因兩者均促使腫瘤的兒茶酚胺分泌增加，尤其在二氧化碳蓄積時(shí)極易并發(fā)嚴(yán)重心律失常，如室性心動過速，甚至心室纖顫。

（三）輸血補(bǔ)液量應(yīng)比失血量大。在切斷腫瘤的最后血管之前，需適當(dāng)擴(kuò)充血容量，這樣可顯著減少去甲腎上腺素的用量。

（四）術(shù)中需常規(guī)連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、心律、心電圖、周圍循環(huán)及SpO2、PetCO2等。如果出現(xiàn)室性心動過速或頻繁室性早搏，應(yīng)提高警惕，可靜脈慢注利多卡因1～2mg/kg治療。急性心力衰竭并不多見，必要時(shí)可用快速洋地黃制劑。

（五）如果手術(shù)切除兩側(cè)腎上腺，或術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，應(yīng)考慮使用腎上腺皮質(zhì)激素治療。

（六）對術(shù)前沒有被診斷出來的嗜鉻細(xì)胞瘤而按“腹部包塊”剖腹探查的病人，上述的麻醉方案也同樣適用，但是由于缺少術(shù)前嚴(yán)格準(zhǔn)備的一項(xiàng)工作，因此，風(fēng)險(xiǎn)性倍增。麻醉處理必須格外細(xì)致謹(jǐn)慎；麻醉危險(xiǎn)性倍增的問題，必須與病人家屬再次談話，以征得諒解與同意，并執(zhí)行簽字認(rèn)可。

張騫是一個(gè)什么樣的人

沒法比啊

李漢忠，男，1951年出生，上海人，畢業(yè)于上海第一醫(yī)學(xué)院?，F(xiàn)任中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師；北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科主任、主任醫(yī)師；兼任中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會委員、中華醫(yī)學(xué)會北京泌尿外科分會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科分會常務(wù)委員。

張騫(前164年―前114年)，字子文，漢中郡城固(今陜西省城固縣)人，中國漢代杰出的外交家、旅行家、探險(xiǎn)家。故里在漢中城固縣城南2公里處漢江之濱的博望村。

張騫富有開拓和冒險(xiǎn)精神，建元二年(前139年)，奉漢武帝之命，由匈奴人甘父做向?qū)?，率領(lǐng)一百多人出使西域，打通了漢朝通往西域的南北道路，即赫赫有名的絲綢之路，漢武帝以軍功封博望侯。

張騫是絲綢之路的開拓者，被譽(yù)為"第一個(gè)睜開眼睛看世界的中國人"。他將中原文明傳播至西域，又從西域諸國引進(jìn)了汗血馬、葡萄、苜蓿、石榴、胡麻等物種到中原，促進(jìn)了東西方文明的交流。

漢武帝元鼎三年(前114年)，張騫病逝于長安，歸葬漢中故里。

北京協(xié)和醫(yī)院哪個(gè)區(qū)最好

骨科：

邱貴興，男，中國工程院院士，北京協(xié)和醫(yī)院外科學(xué)系主任，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。

擅長治療：骨科疑難病、人工關(guān)節(jié)、脊柱側(cè)彎、脊柱后凸、強(qiáng)直性脊柱炎矯形、脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核、椎管狹窄、脊柱滑脫、頸椎病、腰椎間盤突出癥、關(guān)節(jié)置換。

翁習(xí)生，男，北京協(xié)和醫(yī)院骨科主任，主任醫(yī)師、教授。

擅長治療：各種骨科疾病的診治，尤其是關(guān)節(jié)疾病及骨科疑難病例的治療，對骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、血友病性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、骨質(zhì)疏松癥、骨腫瘤切除后的關(guān)節(jié)重建等有豐富的經(jīng)驗(yàn)。

皮膚科：

孫秋寧，女，北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科主任，主任醫(yī)師，教授。

擅長治療：感染性皮膚病、結(jié)締組織病、硬皮病、面部皮膚病、過敏性皮膚病及性病等。

苑勰，女，北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師，教授。

擅長治療：各類硬皮病及相關(guān)的免疫性疾病。

耳鼻喉科：

倪道鳳，女，北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科主任醫(yī)師，教授。

擅長治療：各種耳聾、耳鳴、耳鼻部疑難疾病的診斷和治療，包括先天性耳畸形的手術(shù)，各種中耳成形術(shù)，膽脂瘤切除同時(shí)行鼓室成形術(shù)，鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇手術(shù)，腦脊液耳鼻漏修補(bǔ)術(shù)，視神經(jīng)減壓術(shù)等鼻眼相關(guān)外科手術(shù)，耳鼻部腫瘤、前、中和側(cè)顱底復(fù)雜解剖區(qū)域的疑難重癥的手術(shù)等。

曹克利，男，北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科主任醫(yī)師，教授。

擅長治療：以耳聾癥為主的診斷、治療和顯微神經(jīng)耳科手術(shù)，國內(nèi)人工耳蝸手術(shù)權(quán)威。

肝臟外科：

黃潔夫，男，原衛(wèi)生部副部長，北京協(xié)和醫(yī)院肝臟外科主任，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。

擅長治療：腹部外科良惡性疾病，肝膽胰外科及疑難雜癥的診治。

毛一雷，男，北京協(xié)和醫(yī)院剛臟外科主任醫(yī)師，教授、博士生導(dǎo)師，中國醫(yī)師協(xié)會肝臟外科醫(yī)師委員會副主任委員，2014年被評為北京協(xié)和醫(yī)院十大最佳外科教授。

擅長治療：肝膽外科疾病，同時(shí)治療腹部外科復(fù)雜、疑難病例。

消化內(nèi)科：

錢家鳴，女，北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科主任，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。

擅長治療：炎癥性腸病（潰瘍性結(jié)腸炎、克隆恩?。?，胰腺癌，胰腺炎，腸易激綜合癥等疑難雜癥。

陸星華，女，北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師，教授、博士生導(dǎo)師。

擅長治療：早期胃癌，胰膽疾病，炎癥性腸病。

楊愛明，男， 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科副主任，主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師。

擅長治療：食管胃底靜脈曲張，胃早期癌，膽石癥，胰腺癌，慢性胰腺炎，膽管癌，ERCP,超聲內(nèi)鏡，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療。

基本外科：

趙玉沛，男，北京協(xié)和醫(yī)院院長，北京協(xié)和醫(yī)院基本外科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、中國科學(xué)院院士。

擅長治療：基本外科各種疾病的診治；擅長胰腺、膽道、胃腸、甲狀腺疾病尤其是胰腺疾病的外科診治。

廖泉，男，北京協(xié)和醫(yī)院外科學(xué)系副主任，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。

擅長治療：擅長胰腺、膽道、甲狀腺疾病尤其是胰腺疾病的外科診治。

張?zhí)?，男，北京協(xié)和醫(yī)院基本外科副主任，主任醫(yī)師，教授、博士生導(dǎo)師。

擅長治療：擅長胰腺、膽道、甲狀腺疾病，尤其是胰腺疾病的外科診治。

婦科：

郎景和，男，中國工程院院士，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。

擅長治療：子宮內(nèi)膜異位癥，生殖道畸形的診治，婦科腫瘤，疑難婦科疾病的診治。

潘凌亞，女，北京協(xié)和醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，教授、博生生導(dǎo)師。

擅長治療：婦科腫瘤的診治和手術(shù)。

何方方，女，北京協(xié)和醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，教授。

擅長治療：婦科內(nèi)分泌和不育癥的治療。

兒科：

宋紅梅，女，北京協(xié)和醫(yī)院兒科主任，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。

擅長治療：兒童疑難病的診治，特別是小兒風(fēng)濕免疫病、腎臟病、感染性疾病以及部分遺傳性疾病。

魏珉，女，北京協(xié)和醫(yī)院兒科主任醫(yī)師，教授、博士生導(dǎo)師。

擅長治療：小兒內(nèi)科疾病，特別是腎臟病，風(fēng)濕免疫病和糖原貯積癥、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒛I小管酸中毒、低磷抗D佝僂病等遺傳代謝病。

鮑秀蘭，女，北京協(xié)和醫(yī)院兒科主任醫(yī)師，教授。

擅長治療：矮小兒童?？崎T診、垂體侏儒癥、新生兒行為測查及其應(yīng)用、o—3歲早期教育和窒息兒、早產(chǎn)兒早期干預(yù)、腦癱、新生兒行為神經(jīng)測查、小兒發(fā)育和早期教育、小兒甲狀腺疾病、垂體侏儒及其他原因引起的兒童矮小癥、小兒癲癇、腦癱、20項(xiàng)新生兒行為測定法(簡稱NBNA)、嬰兒科學(xué)健身法、早期干預(yù)促進(jìn)早產(chǎn)兒智力發(fā)育、新生兒神經(jīng)行為測定。

神經(jīng)內(nèi)科：

崔麗英，女，北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。

擅長治療：運(yùn)動神經(jīng)元病、周圍神經(jīng)病、重癥肌無力、肌病等神經(jīng)系統(tǒng)疑難病癥。

郭玉璞，男，北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科主任醫(yī)師，教授。

擅長治療：應(yīng)用神經(jīng)病理、肌病病理和周圍神經(jīng)病理診斷和治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

吳立文，男，北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科主任醫(yī)師，教授、博士生導(dǎo)師。

擅長治療：癲癇及各種發(fā)作性疾患、難治性癲癇術(shù)前評估及術(shù)后隨診。

變態(tài)反應(yīng)科：

尹佳，女，北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科主任，主任醫(yī)師、教授。

擅長治療：各種過敏性疾病疑難病癥的診治，尤其擅長過敏性哮喘、過敏性休克、食物過敏、花粉癥合并食物過敏、藥物過敏和蕁麻疹的病因?qū)W診斷與治療。

泌尿外科：

李漢忠，男，北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科學(xué)科帶頭人，大外科負(fù)責(zé)人，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。

擅長治療：腎上腺外科、泌尿男生殖系腫瘤、前列腺增生等疑難疾病診治，尤其是嗜鉻細(xì)胞瘤；擅長各種腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人的腹腔鏡手術(shù)。

李宏軍，男，北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師，教授、博士生導(dǎo)師。

擅長治療：輔助生殖技術(shù)、男性不育癥的診治、慢性前列腺炎、陽痿、早泄與不射精癥的治療，尤其是男性更年期綜合征的診斷與治療。

重癥醫(yī)學(xué)科：

劉大為，男，北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）主任，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。

擅長治療：多器官功能障礙綜合征（MODS）、嚴(yán)重感染和感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎功能衰竭、急性出血壞死胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷等多種危重病的治療。

隆云，男，北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）副主任，副主任醫(yī)師、副教授。

擅長治療：血流動力學(xué)，呼吸力學(xué)，重癥病人的感染，血液凈化治療技術(shù)，重癥病人的營養(yǎng)支持及重癥病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

整形美容外科：

王曉軍，女，北京協(xié)和醫(yī)院整形美容外科主任，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。

擅長治療：擅長外耳再造；面部除皺；頜面部美容外科；腹壁會陰整形、吸脂隆胸等。

黃渭清，女，北京協(xié)和醫(yī)院整形美容外科主任醫(yī)師，教授、博士生導(dǎo)師。

擅長治療：面癱、除皺、眼、鼻、耳、頦整形、隆乳、垂乳及腹壁松弛整形、乳房再造；吸脂；唇腭裂，外陰整形；體表腫瘤斑痣，頑固疤痕、軟組織擴(kuò)張。

風(fēng)濕免疫科：

張奉春，男，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科學(xué)系主任，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。

擅長治療：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病、系統(tǒng)性血管炎等各種風(fēng)濕免疫病。

曾小鋒，男，北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。

擅長治療：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病、系統(tǒng)性血管炎等各種風(fēng)濕免疫病。

唐福林，男，北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師，教授、博士生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼。

擅長治療：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病、系統(tǒng)性血管炎等各種風(fēng)濕免疫病。

呼吸內(nèi)科：

徐作軍，男，北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師，教授、博士生導(dǎo)師。

擅長治療：呼吸系統(tǒng)疾病，重點(diǎn)為彌漫性間質(zhì)性肺病、結(jié)節(jié)病、肺部感染等。

腎內(nèi)科：

李雪梅，女，北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科主任，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。

擅長治療：各種腎小球與腎小管間質(zhì)疾病及慢性腎功能衰竭的診斷與治療，對疑難危重急性腎衰有一定的診治經(jīng)驗(yàn)。

李明喜，男，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科副主任，主任醫(yī)師、教授。

擅長治療：各種急慢性腎臟疾病，尤其是對糖尿病腎病，血液透析及腎移植的內(nèi)科問題等有較深的認(rèn)識。

血液內(nèi)科：

周道斌，男，北京協(xié)和醫(yī)院血液內(nèi)科主任，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。

擅長治療：血液系統(tǒng)腫瘤（白血病、骨髓瘤和淋巴瘤等），自體及異基因造血干細(xì)胞移植。

沈悌，男，北京協(xié)和醫(yī)院血液科主任醫(yī)師，教授、碩士生導(dǎo)師。

擅長治療：血液系統(tǒng)腫瘤（白血病、淋巴瘤、骨髓瘤,骨髓增殖性疾病等）、自體造血干細(xì)胞移植和血液病相關(guān)的其他內(nèi)科疑難病。

內(nèi)分泌科：

向紅丁，男，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，教授、博士生導(dǎo)師，北京協(xié)和醫(yī)院糖尿病中心主任。

擅長治療：內(nèi)分泌和代謝性疾病。

邢小平，女，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。

擅長治療：內(nèi)分泌和代謝性疾病。

肖新華，男，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，教授、博士生導(dǎo)師。

擅長治療：內(nèi)分泌和代謝性疾病。

伍學(xué)焱，男，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科垂體-性腺研究中心負(fù)責(zé)人，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。

擅長治療：個(gè)矮、生長發(fā)育異常、性腺生殖內(nèi)分泌、男性生殖內(nèi)分泌。

眼科：

趙家良，男，北京協(xié)和醫(yī)院眼科主任醫(yī)師，教授。

擅長治療：眼科疑難病癥的診治，尤其是青光眼的診斷與治療。

張順華，女，北京協(xié)和醫(yī)院眼科副主任， 副主任醫(yī)師、 副教授 。

擅長治療：復(fù)雜白內(nèi)障處理，青光眼的藥物、激光和手術(shù)治療。

李瑩，女，北京協(xié)和醫(yī)院眼科角膜、眼庫、眼表、準(zhǔn)分子激光近視手術(shù)專業(yè)組組長，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。

擅長治療：屈光性近視手術(shù)(個(gè)性設(shè)計(jì)準(zhǔn)分子激光近視矯正術(shù)、高度近視眼內(nèi)有晶體眼晶體植入術(shù)）。各種屈光手術(shù)后并發(fā)癥診治，難治角膜病、結(jié)膜病，角膜移植手術(shù)、重癥干眼等眼表疾病。

協(xié)和醫(yī)院坐診一天費(fèi)用

協(xié)和醫(yī)院過硬嗎？我感覺人們都相信大醫(yī)院。不相信小醫(yī)院。不過小院也能治好病。就是人的看法和想法不一樣。就拿我來說吧！有病，我想上長春市吉大一院去看。好像到了大醫(yī)院確診完了，心就有底了。到小醫(yī)院確診完了，還得上大醫(yī)院去不放心。所以說人們都相信大醫(yī)院不相信小醫(yī)院。

國內(nèi)哪個(gè)醫(yī)院治療腎囊腫最好

北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科全國最好，李漢忠教授協(xié)和最好，網(wǎng)上能預(yù)約掛號。如果南方就上海瑞金醫(yī)院了。我剛從協(xié)和看過。